Místo pro podací razítko	
Žádost o vydání zápisového lístku
ke vzdělávání ve střední škole (konzervatoři)
Žádám o vydání zápisového lístku ke vzdělávání ve střední škole podle § 60g odst. 2 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů
Jméno a příjmení uchazeče:	
Datum narození: .................................Místo narození:	
Žádám o zápisový lístek platný pro školní rok: ................/.................
(uveďte školní rok, ve kterém se stane uchazeč  žákem školy)
Adresa trvalého pobytu uchazeče (u cizinců adresa bydliště): 	
	
	 Stát: 	
Uchazeč ke dni podání této žádosti (zaškrtněte)
 je žákem této základní/střední školy 	
	
 není žákem žádné základní nebo střední školy.

Jméno a příjmení zástupce uchazeče: 	
Adresa trvalého pobytu zástupce uchazeče (u cizinců adresa bydliště): 

Telefon:.....................................................E-mail:........................................................
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a že jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivě uvedených údajů vyplývaly.
Datum: 	
Podpis žadatele: